AL DIRIGENTE SCOLASTICO

                                                                                                          DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO

                                                                                                                                  DI PEDACE

_l_   sottoscritt__ ____________________________________________________________

nat__ a __________________________________ prov. _______ il ___/____/19____

docente di ____________________________  (per il personale docente) 

in qualità di ______________ ______________(per il personale ata) 

C H I E D E

il rilascio di n. _______   CERTIFICATI DI SERVIZIO  riguardanti il seguente periodo:

anno scolastico ___________ dal___/___/______ al ___/___/_____ per n.___ore nelle classi_____

anno scolastico ___________ dal___/___/______ al ___/___/_____per n.___ore nelle classi_____

per i seguenti usi:

 _______________________________ in carta __________________

 _______________________________ in carta __________________

 ________________li,_____________                                                                                  Firma

                                                                                    ___________________________________